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 Stampare modulo cliccando sulle icone qui in alto a destraAITIVA - Piazzale Morandi, 2 - 20121 Milano, Italia (mar/ven 14-17,30) Tel. +39 (0)2 76313409 - Fax +39 (0)2 784969 - Indirizzo e-mail protetto dal bots spam , deve abilitare Javascript per vederlo SCHEDA DI ISCRIZIONE SEZIONE: Emilia Romagna-Marche… Liguria… Lombardia… Piemonte… Triveneto… Toscana-Umbria… DATI ANAGRAFICI Cognome......................................Nome.................................. Data di nascita...........................Codice Fiscale............................... Indirizzo Abitazione........................................................... CAP......................Città...........................................Prov.................. Telefono abitazione..........................E-mail.................................... DATI SULLA PROFESSIONE Nome della Società............................................................. Posizione...................................................................... Mansioni....................................................................... Specializzazione............................................................... Conoscenza lingue straniere a livello: Scolastico....................Parlato/scritto...................Avanzato....................... Indirizzo...................................................................... CAP......................Città................................Prov............................. Telefono..........................fax......................e-mail.............................. AUTORIZZAZIONE AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI • Io sottoscritto ............................................ai sensi dell’art.10 e 11 della legge 675/96 consento all’utilizzo dei miei dati personali contenuti in questo modulo o nell’indirizzario Associati a opera di AITIVA nella misura necessaria per il perseguimento a livello nazionale o regionale degli scopi statutari, ivi compresa la pubblicazione dell’annuario degli Associati. QUOTA ASSOCIATIVA: 68,00 Euro. 41,00 Euro per i soci minori di anni 30. MODALITA' DI PAGAMENTO: - c/c postale n. 27372200 intestato ad AITIVA – p.le Morandi 2 - 20121 Milano - bonifico bancario sul c/c IT86 M030 6901 6291 0000 0005 851 di Banca Intesa S. Paolo, Piazza Diaz, 7 - Milano Data ................................Firma................................................. |
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